【南方都市報】罕見主動脈瘤侵擾多條血管 腎臟搬家，重建血管后巧手拆除

2021-04-02
??? 負責腹腔器臟和下肢血供的主干道出現(xiàn)了一個血管瘤，不斷擴大。于是這一源自血管壁的動脈瘤開始與周邊的十二指腸糾纏不清，進而可能從腸道“獲得”了腸道細菌，導(dǎo)致嚴重的血液感染。這還沒完，繼續(xù)增大的動脈瘤又不斷與腸系膜動脈、左、右腎動脈發(fā)生糾葛，累及這些血管的開口。
??? 強行拆除血管瘤，患者極大可能死于嚴重的術(shù)后感染；不做手術(shù)根治，動脈瘤破裂或者任由細菌在血管內(nèi)恣意生長同樣致命。
??? 于是，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院血管外科、泌尿外科、胃腸外科、腎移植科的專家們聚在了一起，將腎動脈開口被動脈瘤侵犯的左側(cè)腎臟摘除后，重新植入體內(nèi)的新家；又用兩條長度分別為60厘米、20厘米的人工血管重修了一條“高速公路”來代替病變感染部分的主動脈，同時還完成了病變腹主動脈的部分摘除和整體“閑置”。
??? 三臺工程浩大的手術(shù)組合成了一臺手術(shù)，81歲的患者轉(zhuǎn)危為安。


??? 不破裂的腹主動脈瘤
??? 也可以非常致命

??? 老陳今年81歲，1個月前受涼后出現(xiàn)高熱反應(yīng)，體溫最高可達39℃，寒戰(zhàn)、惡心嘔吐、腹痛腹脹。上醫(yī)院一檢查，血液里竟然發(fā)現(xiàn)了大腸桿菌為代表的革蘭陰性菌。前期收治的醫(yī)院沒有太在意大腸菌群怎么跑到了血液里的問題，對癥處理高熱、腹痛等問題后，老人一直沒有得到好轉(zhuǎn)。
??? 老陳在家人的陪同下來到了中山一院，并由急診收治入血管外科。醫(yī)生查體發(fā)現(xiàn)，老陳的腹肌稍緊張，右側(cè)腹股溝區(qū)有一約1.5*2cm的搏動性腫塊。立即通過影像學(xué)進行檢查，在其腹主動脈位置發(fā)現(xiàn)了端倪——腹主動脈上有一個大的動脈瘤，一旦破裂，動脈血大量流進腹腔，沒有足夠的血液回流心臟，心臟只要無血搏動幾次，就會立即猝死，神仙難救。
??? 可老陳的腹主動脈瘤情況更為特殊，瘤體與周圍的十二指腸、其他核心血管纏繞不清、互為你我。
??? “因為瘤體和消化道緊密粘連，消化道內(nèi)的細菌可能透過瘤體進入到血管內(nèi)，造成血液感染。”中山一院血管外科常光其教授分析，這正是老人的血液里培養(yǎng)出腸道菌的原因。
??? 緊急將老人收治入院，常光其教授團隊對病情進行了詳細討論，考慮診斷為感染性腹主動脈假性動脈瘤，并邀請重癥監(jiān)護室專家進行會診。最終一致決定需要抗感染2周后，再進行手術(shù)治療。
????內(nèi)科藥物抗感染期間，老陳的感染指標進一步升高，2次血培養(yǎng)出腸沙門菌腸亞種，醫(yī)生團隊根據(jù)藥敏試驗結(jié)果給予強效藥物抗感染、控制血壓、營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)痛等對癥治療。然而，一系列的治療仍未奏效，他仍反復(fù)出現(xiàn)發(fā)熱并伴有腹痛，復(fù)查CT見腹主動脈假性動脈瘤較前進展，并向上累及右腎動脈，這意味著病情已經(jīng)進一步加重。



老陳的這個主動脈瘤，和周圍血管、十二指腸糾纏不清，互相影響。

??? 考慮到左、右腎動脈幾乎比鄰，不及時手術(shù)摘除瘤體，“左右腎都要廢棄掉，患者即便救下來了，也毫無生活質(zhì)量可言。”

??? 單純摘瘤很難保命
??? 得給腎搬家并重修一條“主動脈”

??? 考慮到老陳的動脈瘤還在不斷進展。3月1日，血管外科主任常光其教授、李梓倫副教授聯(lián)合泌尿外科、胃腸外科及腎移植等多學(xué)科專家，決定將人體解剖學(xué)知識運用到極致。既要摘除“感染”的動脈瘤，又要保住患者左腎。
??? 同時，由于這一主動脈已經(jīng)成為導(dǎo)致嚴重感染的“運毒通道”，即便摘除瘤子后也必須廢棄，血管外科還必須另辟蹊徑，重新構(gòu)建一條主干道來替代該部分主動脈的工作。
??? 描述起來可以輕描淡寫，但具體到手術(shù)操作，步步驚心。



??? 術(shù)前，泌尿外科醫(yī)生協(xié)助留置輸尿管支架導(dǎo)管，術(shù)中，手術(shù)團隊發(fā)現(xiàn)老陳的動脈瘤與左、右腎動脈已經(jīng)嚴重糾纏不清。左腎動脈上端就是從瘤體發(fā)出，右腎動脈與瘤體緊密相連。而且，瘤體的另一端還和十二指腸抱成一團。
??? 胃腸外科張信華副主任醫(yī)師首先上陣，主要工作就是將瘤體和十二指腸分離開來，此時對老陳腹部進行直視下探查，確認了老陳得的就是感染性腹主動脈假性動脈瘤。
??? 保腎工作隨后開展，由于老陳的右腎動脈被動脈瘤波及，留給手術(shù)醫(yī)生騰挪的空間幾乎為零。再加上已經(jīng)確診為感染性腹主動脈假性動脈瘤，如原位人工血管重建腹主動脈，患者術(shù)后感染風險極大。
??? 一臺血管置換手術(shù)，正式升級為三臺超大規(guī)模、復(fù)雜手術(shù)的組合版。
??? 常光其教授團隊負責對患者的感染性腹主動脈瘤進行切除殘端縫扎，并在腋雙股部分用兩條人工血管重建一條“高速公路”。


??? 腎移植科李軍副主任醫(yī)師、鄧榮海副主任醫(yī)師則將患者的左腎摘除下來，待血管重建完成后，將左腎從原位置搬到新的“小區(qū)”-右側(cè)髂窩。
??? 一整套組合式手術(shù)做下來，耗時10個多小時。

??? 手術(shù)后同樣危機重重
??? 又是團隊的力量將其救下來了

??? 術(shù)后，老陳轉(zhuǎn)至外科ICU進行重癥監(jiān)護、抗感染、輸血、輸白蛋白、胸腔引流、營養(yǎng)支持等綜合治療，經(jīng)過9天治療后，轉(zhuǎn)回了血管外科普通病房。由于他的腹部手術(shù)創(chuàng)傷較大，淋巴管主要分支破損引起乳糜液溢出,如果處理不當，可導(dǎo)致乳糜液積聚，后果同樣嚴重。
??? 醫(yī)院又一次組織了心內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、胸外科、重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科等多學(xué)科會診并制定治療方案，給予禁食、腸外高營養(yǎng)治療、抗感染、化痰、制酸、充分營養(yǎng)支持等治療。
??? 終于，情況開始積極好轉(zhuǎn)。老陳開始不再發(fā)熱、腹痛，并拔除了胸腔、腹腔引流管，很快恢復(fù)進食，能下地活動，精神狀態(tài)也較之前有了明顯改善。
??? 而之前通過人造血管重建的那條“高速公路”也非常通暢。3月30日復(fù)查CT顯示，老陳的腋-雙股人工血管通路形態(tài)良好，血流通暢，未見明顯狹窄。搬了新家的腎臟也工作正常。
??? 目前，老陳即將康復(fù)出院。
??? 采寫：南都記者 王道斌? 實習(xí)生 黃宇軒
????????? 通訊員 彭福祥 梁嘉韻
??? 編輯：王道斌



報道鏈接：https://m.mp.oeeee.com/a/BAAFRD000020210402463533.html
報道時間：2021-04-02